У специалистов Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра акушерства и гинекологии большой опыт помощи беременным женщинам с сахарным диабетом. Подробнее – в интервью с заведующей отделением патологии беременных Хилолой Мансуровой.
— Хилола Анваровна, может ли сахарный диабет стать препятствием для женщины в её желании иметь ребенка?
— Хочу отметить сразу, что до появления инсулина смертность от сахарного диабета, особенно материнская, была очень высокой. Это связано с тем, что диабет давал очень много сосудистых осложнений, что приводило к большой смертности среди беременных от кетоацидотических, гипергликемических состояний. С появлением инсулина уровень материнской смертности по причине диабета значительного снизился. Сегодня этот показатель значительно не отличается от среднестатистического.
Но при этом остается высоким уровень перинатальной смертности детей от беременных с сахарным диабетом. Под перинатальной понимается смертность детей в первые 7 суток жизни. Новорожденные подвержены риску дыхательной недостаточности, гипогликемии, гипокальциемии, гипербилирубинемии и т.д. Подчеркну ещё раз — перинатальная заболеваемость и смертность младенцев продолжает оставаться высокой. Но этого можно и нужно избежать. Как? Прежде всего, необходимо вовремя встать на учет по беременности в своей поликлинике и не пропускать все необходимые по графику посещения. Именно это даст возможность своевременно выявить сахарный диабет у беременной женщины, находиться под наблюдением врача, чтобы своевременно при необходимости начать инсулинотерапию, строго соблюдать предписанную врачом диету и остальные рекомендации. Беременные с сахарным диабетом также могут пройти обследование и наблюдаться в консультативной поликлинике при нашем Центре акушерства и гинекологии.
— Что необходимо для женщин с сахарным диабетом, чтобы благополучно выносить и родить долгожданного ребёнка?
— Прежде всего, повторюсь, женщина должна своевременно встать на учет по беременности в своей поликлинике по месту жительства. Вопрос — есть ли у неё сахарный диабет — должен быть задан врачом при первом же посещении. И, если у женщины уже есть диабет, она соответственно, находится под особым контролем, так как беременность ухудшает течение уже имеющегося диабета I типа (инсулинозависимого) и II типа (инсулинонезависимого).
Однако, необходимо знать, что сахарный диабет может возникнуть и у женщины в ходе беременности – это гестационный сахарный диабет (ГСД). Что для него характерно? Он может возникнуть у женщин, которых врачи относят к «группам риска». И чаще всего после родоразрешения, гестационный сахарный диабет проходит сам по себе, уровень сахара нормализуется. То есть такое состояние организма чаще всего проходит после завершения беременности.
— У какого процента беременных женщин, ранее не имевших диагноза «сахарный диабет», может возникнуть гестационный сахарный диабет?
— Примерно 7-8% среди беременных,ранее не имевших диагноза «сахарный диабет»,подвержены ГСД. Это, в основном, женщины из групп риска.
— Каких именно беременных врачи относят к «группам риска»?
— Первая группа — женщины с ожирением, если индекс массы тела превышает 30 (это отношение массы тела на рост в квадрате).
— Вторая группа – имеющие многоплодную беременностью, то есть двойню, тройню и т.д.
— Третья группа — женщины, родившие ранее детей весом более 4,5 кг.
— Группа 5 – те, у кого в анамнезе были мертворождения по неизвестным причинам.
— Группа 6 – женщины, у близких родственников которых есть сахарный диабет.
— Группа 7 – возраст старше 35 лет, наличие хронических заболеваний, например гипертоническая болезнь, а также женщины с инсулинорезистентностью, гиперинсулинемией, многоводием.
— Есть ли признаки, о которых женщина должна сообщить врачу для проверки на гестационный сахарный диабет?
— Во-первых, еще раз важно напомнить, что нужно встать своевременно на учет по беременности в поликлинике по месту жительства, и тогда беременная женщина сдаст кровь на сахарный диабет. На раннем сроке беременности гестационный диабет себя, как правило, не проявляет. Но это не значит, что он не может возникнуть на более поздних сроках. Что должно врача насторожить в анализе крови на уровень глюкозы? Если уровень сахара в крови натощак превышает 5 миллимоль на литр, то есть показывает 6-7 миллимоль на литр (норма от 3,3 до 5,5 миллимоль на литр). Тогда врач, чтобы исключить гестационный сахарный диабет (даже если беременная не имеет жалоб), должен сделать пероральный глюкозотолерантный тест. Для этого сдается кровь натощак, сразу после этого женщине дают выпить 75 граммов глюкозы (порошок разводится в воде), затем сдаётся кровь на анализ через час после этого (показатель в норме должен быть до 7 миллимоль на литр) и через 2 часа (показатель должен быть не выше 6,7 миллимоль). В проведении перорального глюкозотолерантного теста нет ничего сложного, соответствующие условия в лабораториях есть у нас в Центре и в каждой поликлинике.
Если показатели выше нормы, то привлекаются эндокринологи, которые и могут выставить диагноз «гестационный сахарный диабет». Начинается контроль беременной с ГСД и при необходимости коррекция сахаров. Это первое.
Второе. У самой женщины может появится сухость во рту, повышенная жажда (полидипсия), выделение большого количества мочи (полиурия), то есть при норме 2,5-3 литра мочи в день, её количество может увеличиться до 7-8 литров. Это должно насторожить. Также нужно обратить внимание, если при беременности идет потеря веса или его повышение. После 24-ой недели беременности может беспокоить интенсивный зуд влагалища, даже несмотря на лечение. Такой рецидивирующий зуд также может являться одним из симптомов сахарного диабета. При всех этих признаках беременной также необходимо обратиться к ведущему её врачу, пройти тест, чтобы исключить или подтвердить СД.
— Гестационный сахарный диабет может возникнуть с самого начала беременности или на каком-то определенном сроке?
— Как правило, чаще всего проявления ГСД могут начаться после 24-ой недели беременности. Потому что с 16-ти недель формируется плацента, которая продуцирует гормоны – антагонисты инсулина. То есть с этого срока в организме любой беременной женщины повышается потребность в инсулине. Именно поэтому ГСД возникает чаще всего после этого срока.
Беременной важно соблюдать предписанный режим посещения врача. И даже, если нет ни одного из перечисленных признаков, но уже возник гестационный сахарный диабет, женщина не пропустит этот момент и в развитии плода не возникнет осложнений.
— А чем чреват для развития плода сахарный диабет, в том числе, гестационный, то есть возникший в ходе беременности?
— Слабый контроль ранее существующего диабета и гестационного диабета во время органогенеза (до 10 недель беременности) увеличивает риск пороков развития плода, самопроизвольного аборта. Плохой контроль диабета на поздних сроках увеличивает риск возникновения таких осложнений, как: макросомия плода, то есть вес более 4,5 кг; присоединение преэклампсии, дистоция плечиков плода в родах, то есть высокий риск травматизма плода; мертворождения. Может возникнуть диабетическая фетопатия — это патология плода, возникающая после 12 недель внутриутробной жизни и до начала родов в следствии СД у матери. Это симптомокомплекс фенотипических и метаболических нарушений, которые могут приводить к преждевременным родам, родовым травмам, нарушению адаптации новорожденного к условиям внеутробной жизни (респираторный дистресс синдром, гипогликемия и др.)
При ГСД матери диабетическая фетопатия встречается у 25% новорожденных. Возможна внутриутробная гибель плода, синдром отставания его роста; возможна макросомия плода, она сочетается с незрелостью ребенка и становится причиной родового травматизма, увеличивается частота кесарева сечения, у 25% новорожденных возникает асфиксия.
— Для чего важны посещения врача и скрининги беременности?
— Уже в 5-6 недель необходимо уточнить, что беременность развивается именно в матке, что есть сердцебиение плода.
В 12 недель проводится первый скрининг на УЗИ и биохимический скрининг (анализ крови), чтобы исключить пороки развития, в том числе, он важен для выявления сахарного диабета.
В 16-17 недель делается второй скрининг на УЗИ и также биохимический скрининг по трем показателям крови. Это также для исключения пороков развития плода, центральной нервной трубки и прогнозирования возможной плацентарной недостаточности, которая, в частности, может быть при беременности женщины с сахарным диабетом.
В 24 недели делается доплерометрия сосудов, то есть состояния плаценты, матки, пупочной артерии плода, его среднемозговой артерии. С 24 недели просматриваются все кровотоки и так каждые 4 недели.
У женщин с сахарным диабетом УЗИ и доплерометрия могут делаться чаще, чтобы не пропустить осложнения в виде диабетической фетопатии.
— Как обычно беременные с сахарным диабетом попадают к вам – в Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр акушерства и гинекологии?
— Как уже отмечалось ранее, беременные с сахарным диабетом могут встать на учет в консультативную поликлинику Центра. Показателем для этого является, в частности, если женщина уже имеет диагноз «сахарный диабет» 1 или 2 типа. Как правило, такие пациенты уже имеют своего эндокринолога. И нередко эти специалисты рекомендуют обратиться в Центр, такая консультация прописывается в обменных картах, так пациентки встают на учёт и наблюдаются у нас в поликлинике. Если диабет выявляется во время беременности, то конечно нужно дать информацию, что есть учет в поликлинике по месту жительства и консультативный учет у нас в поликлинике Центра акушерства и гинекологии. Если мы выявляем ГСД уже в стационаре, то даем рекомендацию продолжать наблюдение и у нас в поликлинике.
— А подразделения Центра в областях?
— Безусловно, мы держим постоянную связь с Областными перинатальными центрами, при необходимости, оказываем помощь консультацией. Если выявляют ГСД, то у них есть нефрологи, окулисты, эндокринологи терапевты, что обеспечивает совместное ведение беременных. При осложненном диабете, беременным женщинам поликлиника по месту жительства может дать заключение, на основе которого районными отделениями здравоохранения выдаются ордера и женщины поступают в Центр акушерства и гинекологии. Здесь мы их обследуем, наблюдаем совместно с узкими специалистами, принимаем решение — можно ли женщине вынашивать ребёнка или необходимо прерывать беременность ввиду угрозы её здоровью, до какого срока вынашивать ребенка, как будет проходить родоразрешение и т. д.
Часто беременные женщины самостоятельно обращаются в наш Центр. Приведу пример нашей пациентки из Янгиюля. Женщина из группы риска, так как имеет ожирение 3-й степени, в возрасте 43 года и это была 5-я беременность. Она самостоятельно обратилась на сроке 18 недель к нам в консультативную поликлинику для наблюдения и последующего родоразрешения в Центре. Пациентке был проведен тест на исследование гликированного гемоглобина, также, учитывая возраст, было назначено обследование у генетика и другие необходимые исследования. На тот момент все результаты анализов оказались на нормальном уровне. Женщина находилась под контролем и при очередном УЗИ в 30 недель у нее было обнаружено многоводие, в связи с чем ей было повторно проведено обследование у эндокринолога для исключения ГСД. По результатам обследования был поставлен диагноз «гестационный сахарный диабет» в связи с гипергликемией. Пациентка была госпитализирована в клинику Центра, где проведено подробное обследование, осмотр узких специалистов, начата инсулинотерапия и в последствии женщина благополучно родила здорового ребенка.
— Хилола Анваровна, что сегодня изменилось в ведении беременных с сахарным диабетом, в их родоразрешении в связи с развитием медицины, в целом, и Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра акушерства и гинекологии, в частности? Что стало может быть легче, на что могут рассчитывать женщины с таким диагнозом?
— Специалистами Центра акушерства и гинекологии разработан Клинический протокол по ведению беременности и родов женщин с сахарным диабетом. Главный упор сделан на раннее выявление этих состояний и правильную коррекцию сахаров. Положительный исход сегодня гарантирован в большинстве случаев. От чего это зависит? Если мы будем поддерживать уровень глюкозы у беременной женщины на нормальном уровне, то есть не будет скачков в этом показателе, если женщина нам будет в этом помогать, то есть вести правильный образ жизни, правильно питаться, получать при необходимости инсулинотерапию, посещать консультацию узких специалистов, своевременно корректировать нарушение сахаров. И тогда, как правило, беременность протекает благополучно, она не дает осложнений, и мы все-таки пролонгируем беременность до 38, иногда до 39 недель. И естественно, у нас предпочтение отдается родам через естественные родовые пути. Если нет акушерских противопоказаний к обычным родам, например, поперечного положения плода, тазового предлежания, других акушерских показаний.
Естественное родоразрешение – лучшее решение и для матери, и для ребенка. Так как у женщин с сахарным диабетом на фоне повышенных сахаров, при применении кесарева сечения сложнее идет заживление всех тканей, послеоперационной раны. При естественных родах женщина активизируется быстрее. А одним из главных условий для благополучного течения сахарного диабета, помимо диеты, инсулинотерапии, является еще и физическая активность. Это очень важно, это профилактика и других послеоперационных осложнений таких как тромбоэмболические, при самостоятельных родах женщина теряет в норме до 500 мл крови, в то время как во время «кесарева сечения» в норме от 500 до 1000 мл.
Однако, есть состояния, при которых на фоне СД показано «кесарево сечение». Если, например, появилось осложнение сахарного диабета в виде нарушения кровотоков у ребенка в критической степени или есть явление макросомии, то есть крупные размеры плода — более 4 кг 500 г., то это является показанием к кесареву сечению.
Кроме того, бывают такие осложнения самого диабета как ретинопатия, когда окулист дает заключение исключить в родах потужной период. Все эти варианты расписаны в Клинических протоколах и им необходимо следовать врачам по всей стране.
— Каким должен быть уход за новорожденными от матерей с сахарным диабетом?
— В этой области также разработан Клинический протокол со стороны врачей-неонатологов. К таким новорожденным, безусловно, предусмотрено самое пристальное внимание. При рождении у малыша сразу берется кровь на сахар, потому что дети, рожденные от матерей с диабетом, первое время подвержены гипоглекимии, то есть низким сахарам. В нашем Центре такие дети наблюдаются первые сутки после рождения на Интенсивных постах. Если ребенок рождается в состоянии гипогликемии, то ему вводят глюкозу через ротик или вводят её в пуповинную вену. Также новорожденный здесь осматривается всеми необходимыми специалистами для исключения возможной патологии сердца, легких и т.д.
— В целом грамотное ведение женщины с сахарным диабетом насколько может прогнозировать, что с ребенком может быть все в порядке?
— Если своевременно контролируется уровень глюкозы, правильно проводится инсулинотерапия, поддерживается стабильный уровень сахаров – это чаще всего является благоприятным прогностическим фактором того, что не будет сосудистых осложнений как у женщины, так и у ребенка и дальнейший прогноз будет благоприятным.
